為進一步規范生育保險醫療費用結算管理工作，根據《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令94號）和我市《關于實施〈江蘇省職工生育保險規定〉的意見》（徐政規〔2014〕3號）精神，制定本辦法。


一、生育保險基金根據以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。


二、醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議，按單元、按病種付費，協議內容明確生育費用定額結算標準、病種付費結算標準、權利義務、違約處理、爭議處理等。


三、生育保險按單元定額結算、按病種付費不受生育保險或醫療保險“三個目錄”限制（特需服務費用除外，下同），結算標準包含職工生育期間所發生的所有診斷和治療費用，以及因生育、實施計劃生育手術引起的并發癥、合并癥（部分并發癥、合并癥除外）等醫療費用。


四、職工產前檢查、因生育而引起的流產、引產和實施計劃生育手術發生的醫療費用實行按單元定額結算；住院分娩實行按病種付費。除產前檢查費用外，其他醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。


妊娠3個月以上7個月以下，因生育而引起流產、引產的，產前檢查定額支付標準為300元；妊娠7個月以上的產前檢查定額支付標準為400元。與生育津貼、一次性營養補助同時支付給職工。


職工住院分娩或者因生育而引起的流產、引產和實施計劃生育手術，在二級及二級以下醫療機構發生的醫療費用，生育保險基金按單元定額標準、按病種付費標準與醫療機構全額結算。在三級醫療機構發生的醫療費用，生育保險基金結算按單元定額標準、按病種付費標準的80%結算；職工個人自付金額計算方式為：總費用扣除特需服務費用后，實際費用低于結算標準時，職工按照實際費用的20%自付；等于或高于結算標準時，職工按照結算標準的20%自付。


五、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發癥、合并癥，不實行按病種付費。發生的符合生育保險或醫療保險規定的醫療費用，由職工個人按20%的比例支付；其余符合生育保險或醫療保險規定的部分，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。


六、生育醫療費用結算標準，由市人力資源和社會保障部門根據近幾年醫療費用水平和生育保險基金收支狀況及定點醫療機構級別等因素綜合確定，并根據社會經濟發展水平、費用合理增長水平和生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關政策變動情況作適時調整。


七、醫療保險經辦機構按月度生育保險基金應結算額的5%預留考核保證金，其余95%與定點醫療機構按月結算撥付。醫療保險經辦機構對定點醫療機構執行生育保險政策情況、執行按單元、按病種付費情況、部分合并癥及并發癥患者自費率控制指標、剖宮產率等指標，以及醫療服務情況進行檢查考核。考核保證金年終考核決算后撥付。


八、定點醫療機構為職工提供生育和計劃生育醫療服務時，應與職工簽訂《生育（計劃生育）服務告知協議書》，告知生育保險相關政策，明確相關收費項目，經職工（或家屬）簽字確認后，定點醫療機構留存備案。


生育保險定點醫療機構提供特需服務應經職工（或家屬）簽字確認。特需服務費是指基本醫療以外的費用，主要包括出診費、就（轉）診交通費、急救車費、護工費、伙食費、產后康復費及超出普通住院病房床位費標準以上的費用等。特需服務收費項目應符合物價、衛生部門相關規定，并報市醫療保險經辦機構審核備案。


九、異地就醫和因急診搶救在非生育保險定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的醫療費用，以及男職工未就業配偶生育的醫療費用，按照本辦法和規定的結算標準零星報銷。


十、用人單位首次參加生育保險或中斷繳費后補繳生育保險費的，補繳期間不視為連續繳費。在當期繳費到賬后職工生育的醫療費用按規定標準結算。


十一、《江蘇省職工生育保險規定》實施后至本辦法實施前，在此期間職工產前檢查發生的醫療費用，由生育保險基金按本辦法規定的標準支付。


十二、本辦法自2014年12月1日起執行。


生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。我國生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼，二是生育醫療待遇。