截至2014年底，職工和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)3.1億和4.7億，比2010年底增長(zhǎng)34.8%和319.6%。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過(guò)13億，總參保率在95%以上，這是里程碑式的歷史性進(jìn)步。
面臨人口加速老化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展降速、財(cái)政增長(zhǎng)趨緩的壓力，完善中國(guó)社會(huì)保障體系的任務(wù)仍然十分艱巨。在討論“十三五”時(shí)期社會(huì)保障改革面臨的重大問(wèn)題時(shí)，涉及社會(huì)保障的許多理論問(wèn)題還存在重大分歧和爭(zhēng)論。
例如：“十三五”時(shí)期社會(huì)保障面臨的突出問(wèn)題是不是防止高福利陷阱？基本社會(huì)保障作為政府立法實(shí)施的二次分配是不是應(yīng)當(dāng)縮小一次分配差距？多繳多得是不是激勵(lì)人們參加社會(huì)保險(xiǎn)的主要手段？
精算平衡是不是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則？擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模是不是完善職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的正確方向？退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是不是完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要舉措？等等。對(duì)于許多涉及具體政策建議的分歧意見(jiàn)，我們主要對(duì)上述六個(gè)有重大分歧的理論問(wèn)題談?wù)効捶ā?br />
“十三五”時(shí)期社會(huì)保障面臨的主要問(wèn)題不是高福利陷阱
全世界社會(huì)保障支出占財(cái)政支出比重高的國(guó)家是瑞典、挪威等北歐國(guó)家和德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等。多年來(lái)，德國(guó)的這一比重約在45%左右，瑞典等北歐國(guó)家約為40%左右。而這些國(guó)家在2008年以來(lái)的世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)波動(dòng)中表現(xiàn)還算良好，經(jīng)濟(jì)較為穩(wěn)定，社會(huì)較為和諧，創(chuàng)新較為突出，“工業(yè)4.0”就是德國(guó)發(fā)起的。至于拉美一些國(guó)家曾長(zhǎng)期徘徊的“中等收入陷阱”，更不是什么高福利陷阱，而是收入差距過(guò)大的陷阱。
中國(guó)社會(huì)保障支出長(zhǎng)期以來(lái)是不足的。中國(guó)社會(huì)保障支出占財(cái)政支出的比重多年低于10%。
據(jù)財(cái)政部數(shù)據(jù)，2015年財(cái)政總支出是175768億元，其中社會(huì)保障和就業(yè)支出為19001億元，只占10.8%。如果將社會(huì)保障基金收入視同稅收列入財(cái)政收入，那么加上社會(huì)保障基金支出約3.8萬(wàn)億元，再剔除其中財(cái)政投入的約0.9萬(wàn)億元，大致可計(jì)算出全社會(huì)的社會(huì)保障支出約占財(cái)政支出的23%，還低于發(fā)達(dá)國(guó)家15個(gè)到20個(gè)百分點(diǎn)。以社會(huì)保障支出占GDP的比重分析，中國(guó)還低于土耳其、俄羅斯、墨西哥、伊朗、智利等國(guó)，略比印度高一點(diǎn)。這說(shuō)明無(wú)論是從社會(huì)保障支出占財(cái)政支出的比重，還是從社會(huì)保障支出占GDP的比率看，中國(guó)社會(huì)保障支出水平都是屬于很低的國(guó)家之列，“十三五”時(shí)期，中國(guó)合理提高社會(huì)保障的支出水平還有相當(dāng)空間。
有學(xué)者說(shuō)，近年來(lái)中國(guó)社會(huì)保障支出壓力陡然增長(zhǎng)，如2015年就增長(zhǎng)16.9%，大大高于GDP6.9%的增速，因此是不可持續(xù)的。我們認(rèn)為：盡管這幾年社會(huì)保障支出增幅高于GDP增幅，中國(guó)的社會(huì)保障支出仍低于世界其他國(guó)家，說(shuō)明前階段這方面欠賬過(guò)多；在經(jīng)濟(jì)下行時(shí)期，合理控制社會(huì)保障支出的增速是必要的，但不能因此得出中國(guó)社會(huì)保障已經(jīng)面臨高福利陷阱的結(jié)論。
基本社會(huì)保障在內(nèi)的基本公共服務(wù)均等化，對(duì)于防止過(guò)高福利是極為重要的。如果說(shuō)在社會(huì)保障體系構(gòu)建初期人們主要關(guān)注自己所在的群體“有沒(méi)有”被覆蓋，那么當(dāng)社會(huì)保障體系基本覆蓋全社會(huì)后，人們更加關(guān)注的是不同群體享有的社會(huì)保障待遇“公不公”。“十三五”時(shí)期，與其靶向不清地泛泛講什么防止高福利陷阱，遠(yuǎn)不如踏踏實(shí)實(shí)地推進(jìn)基本社會(huì)保障均等化，提高和保障農(nóng)民工、退休人員在內(nèi)的整體社會(huì)保障更符合國(guó)情民意。
當(dāng)前社會(huì)保障制度面臨的主要問(wèn)題是再分配功能弱化
社會(huì)保障制度的基本功能，一是實(shí)行普遍關(guān)聯(lián)原則，為包括鰥寡孤獨(dú)及殘疾者等弱勢(shì)群體提供生活保障，這主要表現(xiàn)在社會(huì)救助項(xiàng)目上；二是實(shí)行就業(yè)關(guān)聯(lián)原則，為就業(yè)人員暫時(shí)或永久退出勞動(dòng)力市場(chǎng)時(shí)提供生活保障，這主要表現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目上；三是作為政府立法實(shí)施的基本社會(huì)保障，發(fā)揮二次分配的作用，縮小一次分配的差距，使社會(huì)各階層在分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果方面更加公平和諧；四是隨著社會(huì)保障制度的發(fā)展，社會(huì)保障基金，主要是部分社會(huì)保險(xiǎn)基金的積累和使用，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和平抑經(jīng)濟(jì)波動(dòng)發(fā)揮了積極的作用。第四項(xiàng)功能本來(lái)是派生的，但在中國(guó)前階段把GDP高速增長(zhǎng)作為主要目標(biāo)的背景下，社會(huì)保障制度激勵(lì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的功能被過(guò)分強(qiáng)調(diào)，而社會(huì)保障制度作為二次分配應(yīng)縮小一次分配差距的功能則被忽視或弱化。
根據(jù)世界銀行WDI數(shù)據(jù)庫(kù)和聯(lián)合國(guó)大學(xué)世界收入不平等數(shù)據(jù)庫(kù)、世界概況數(shù)據(jù)庫(kù)、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織數(shù)據(jù)庫(kù)提供的資料，18個(gè)歐盟國(guó)家市場(chǎng)收入的基尼系數(shù)為0.443，這與中國(guó)的初次分配基尼系數(shù)相差并不太多，但是在社會(huì)保障的作用下，這些國(guó)家的可支配收入基尼系數(shù)降為0.29，遠(yuǎn)低于中國(guó)的0.47左右。從下降幅度看，歐盟國(guó)家政府的社會(huì)保障政策使其基尼系數(shù)的平均值下降了40%，相比之下，中國(guó)僅下降了12.3%。
實(shí)際上，中國(guó)的基本社會(huì)保障在一些項(xiàng)目上還存在“逆向轉(zhuǎn)移”問(wèn)題。如城鄉(xiāng)社會(huì)保障的差距、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金雙軌制等，都不僅沒(méi)有縮小一次分配的差距，反而擴(kuò)大了一次分配的差距。
職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是一個(gè)典型案例。中國(guó)在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過(guò)程中，上世紀(jì)90年代初探討并建立了個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。改革初期，城鄉(xiāng)合計(jì)的基尼系數(shù)不過(guò)0.3。因此，80年代到90年代初，分配制度的改革重在打破平均主義。在這一大背景下，曾提出把一次分配的效率原則引入二次分配中，在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中引入個(gè)人賬戶，因?yàn)閭€(gè)人賬戶是以職工在職時(shí)的一定工資比例繳納的，體現(xiàn)了多繳多得的原則。90年代初，主張?jiān)诨攫B(yǎng)老保險(xiǎn)中體現(xiàn)激勵(lì)原則的同志設(shè)計(jì)了16%的個(gè)人賬戶。經(jīng)過(guò)激烈的爭(zhēng)論并總結(jié)不同省份探索個(gè)人賬戶的實(shí)踐，國(guó)務(wù)院在1997年統(tǒng)一了職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，全國(guó)企業(yè)職工統(tǒng)一按11%建立個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納8%，企業(yè)按職工本人工資繳納3%。其后，這項(xiàng)制度又逐步加以修正，個(gè)人賬戶降低到8%，完全由職工個(gè)人繳納，同時(shí)提高了養(yǎng)老金計(jì)發(fā)的社會(huì)統(tǒng)籌所占份額。
一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障制度建立與完善的歷程應(yīng)與本國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展階段、發(fā)展水平相適應(yīng)。中國(guó)城鄉(xiāng)合計(jì)的基尼系數(shù)在十多年前就超過(guò)了國(guó)際0.4的警戒線，逼近0.5。在新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段，面臨一次分配差距過(guò)大的現(xiàn)狀，基本社會(huì)保障項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)提高公平性、共濟(jì)性，以平抑一次分配的差距。作為基本社會(huì)保障最重要的項(xiàng)目之一，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度提高公平性、共濟(jì)性的方向也應(yīng)當(dāng)明確。
社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)多繳多得的激勵(lì)作用
社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家依法強(qiáng)制實(shí)施的，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)依法行使權(quán)利。一次分配要貫徹多勞多得的按勞分配原則，充分發(fā)揮市場(chǎng)配置勞動(dòng)力資源的決定性作用；二次分配則應(yīng)強(qiáng)調(diào)社會(huì)共濟(jì)公平原則，更好地發(fā)揮政府的作用。如果在二次分配中仍片面強(qiáng)調(diào)多繳多得，一次分配的差距就難以縮小。
社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目有多種，除了養(yǎng)老保險(xiǎn)，其他險(xiǎn)種都很難與多繳多得掛鉤。例如，職工繳納了失業(yè)保險(xiǎn)，不失業(yè)的一分不得，這本來(lái)是毫無(wú)爭(zhēng)議的各國(guó)通行規(guī)則，居然現(xiàn)在中國(guó)發(fā)生了從事失業(yè)保險(xiǎn)工作的人員，為如何在這一險(xiǎn)種中貫徹多繳多得而大費(fèi)腦筋的怪事。再如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能是大家按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即職工工資的某一百分比繳費(fèi)，誰(shuí)得大病誰(shuí)多得。如果能設(shè)計(jì)出一種個(gè)人繳費(fèi)多就多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的制度，還不如直接交給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)去承擔(dān)。又如工傷保險(xiǎn)，按不同行業(yè)的職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)不同的費(fèi)率，依國(guó)際慣例完全由企業(yè)負(fù)擔(dān)，與職工多繳多得更無(wú)關(guān)聯(lián)。
唯一與多繳多得掛鉤的是職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。在依法實(shí)施的前提下，為鼓勵(lì)職工參加這一險(xiǎn)種的積極性，在方案設(shè)計(jì)時(shí)，可以考慮一定的激勵(lì)因素，大致有兩種辦法可供選擇：一是從一生繳費(fèi)年限上鼓勵(lì)多繳多得，個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間越長(zhǎng)，領(lǐng)取的養(yǎng)老金越多；二是從當(dāng)年繳費(fèi)數(shù)量上鼓勵(lì)多繳多得，個(gè)人繳費(fèi)越多，領(lǐng)取的養(yǎng)老金越多。第一種方法已經(jīng)在實(shí)踐中了，當(dāng)然還有進(jìn)一步調(diào)整的余地。第二種方法需要慎重權(quán)衡利弊，因?yàn)槁毠せ攫B(yǎng)老保險(xiǎn)按職工工資的一定比例繳納，不可能像居民養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣設(shè)計(jì)5個(gè)到10個(gè)檔次由投保人自由選擇，在現(xiàn)行制度框架下，只能擴(kuò)大職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的規(guī)模。而擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模意味著縮小這一最重要的社會(huì)保障項(xiàng)目的共濟(jì)性，這與“十三五”時(shí)期應(yīng)擴(kuò)大社會(huì)保障共濟(jì)性的方向相悖。
在社會(huì)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中正確運(yùn)用精算技術(shù)
有的官員和學(xué)者，對(duì)作為社會(huì)保障核心項(xiàng)目的社會(huì)保險(xiǎn)，如何發(fā)揮其縮小一次分配差距的主要功能閉口不談，卻把精算平衡夸大為基本原則，引起諸多困惑。
社會(huì)保險(xiǎn)包括多個(gè)險(xiǎn)種，醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育這四大險(xiǎn)種如何達(dá)到精算平衡，誰(shuí)能說(shuō)得清楚？例如失業(yè)問(wèn)題，既要預(yù)測(cè)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度又要估算就業(yè)彈性，僅經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度這一項(xiàng)，是可以精算出來(lái)的嗎？對(duì)“十三五”時(shí)期的經(jīng)濟(jì)潛在增長(zhǎng)率，從10%到5%有各種預(yù)測(cè)，哪一個(gè)是精算？醫(yī)療保險(xiǎn)方面，如不解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的大處方高價(jià)藥問(wèn)題，精算如何達(dá)到自我平衡？這說(shuō)明，社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)是社會(huì)政策，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家把社會(huì)保險(xiǎn)列入金融保險(xiǎn)范疇。
社會(huì)保險(xiǎn)的五大項(xiàng)目中，由于人口基數(shù)龐大且相對(duì)穩(wěn)定，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的支出確定在法定退休年齡之后，不會(huì)出現(xiàn)即時(shí)支付的情況，所以在這一項(xiàng)目的設(shè)計(jì)中較好地借助精算技術(shù)，以便盡可能達(dá)到收支平衡。但社會(huì)保險(xiǎn)制度自1883年俾斯麥政府開(kāi)始創(chuàng)立時(shí)，就明確其籌資原則是三方共擔(dān)，國(guó)家財(cái)政要承擔(dān)適當(dāng)補(bǔ)貼和兜底責(zé)任。這就決定了社會(huì)保險(xiǎn)不能與商業(yè)保險(xiǎn)簡(jiǎn)單類比，達(dá)到完全的“精算平衡”，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)其原則、方向與作用，必要時(shí)國(guó)家財(cái)政出資。
精算很重要，但它的作用也是有限的。瑞典1994年實(shí)施17%的名義賬戶制，2008年精算結(jié)果是2020年才會(huì)出現(xiàn)負(fù)債大于資產(chǎn)的情況，實(shí)際情況卻是當(dāng)年名義賬戶的負(fù)債就開(kāi)始大于資產(chǎn)，只能降低退休待遇水平才可保持制度平衡，否則就需要增加財(cái)政投入。即便是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，精算也并不一定能平衡。美國(guó)按稅法401K條款建立的各種養(yǎng)老基金是完全市場(chǎng)化運(yùn)作的，多少精算師天天在精算，無(wú)一人事前精算出了2008年金融危機(jī)對(duì)這一類基金的影響。如果沒(méi)有美國(guó)的聯(lián)邦社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)墊底，次貸危機(jī)還不知道會(huì)給美國(guó)社會(huì)造成多大的震蕩。
此外，鑒于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不確定性，以不同的邊界條件為假設(shè)或預(yù)測(cè)，就有不同的精算結(jié)果。以中國(guó)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶隱性債務(wù)為例，世界銀行、原國(guó)務(wù)院體改辦、原勞動(dòng)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所等單位的精算結(jié)果從2萬(wàn)億元到12萬(wàn)億元人民幣，大約有十幾種。有的一個(gè)課題組就提出多種測(cè)算邊界，假設(shè)投資回報(bào)率平均為4%是一種，假設(shè)為6%又是一種，再加上退休年齡延遲情況的多種假設(shè)，組合起來(lái)就有多種結(jié)果，請(qǐng)問(wèn)哪一個(gè)是“精算中性”？作為國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施的基本社會(huì)保險(xiǎn)，絕對(duì)不能根據(jù)不同邊界條件精算出的不同結(jié)果出臺(tái)不同的政策措施讓公眾自行選擇。
擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模不是制度方向
黨的十八屆三中全會(huì)指出：“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，完善個(gè)人賬戶制度”，明確了養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的方向。其中關(guān)于完善個(gè)人賬戶制度，始終存在“做空”與“做實(shí)”兩種觀點(diǎn)的爭(zhēng)論，在多年“做實(shí)”試點(diǎn)停滯不前的情況下，名義賬戶制成為一種比較務(wù)實(shí)的選擇。但如何設(shè)計(jì)名義賬戶，學(xué)術(shù)界仍存在很大爭(zhēng)議。2015年機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)基本養(yǎng)老金制度并軌的方案出臺(tái)后，如何完善個(gè)人賬戶制度的討論更趨激烈。
有的學(xué)者提出將單位（工資總額的20%）和個(gè)人（工資收入的8%）繳費(fèi)全部納入個(gè)人賬戶，實(shí)行28%零統(tǒng)籌的名義“全賬戶”職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，并一再聲稱，只有擴(kuò)大個(gè)人賬戶才符合黨的十八屆三中全會(huì)決定的精神。在這種制度設(shè)計(jì)中，用人單位將以職工個(gè)人工資近2.5倍的數(shù)額繳費(fèi)，計(jì)入個(gè)人賬戶。舉一個(gè)淺顯易懂的例子：北京市2014年度平均工資是7.7萬(wàn)元，按現(xiàn)行規(guī)定，以3到0.6倍為繳費(fèi)上下限，甲職工年薪20萬(wàn)元，這在許多企業(yè)尤其是金融業(yè)高管中并不鮮見(jiàn)，單位將每年為他個(gè)人賬戶打入4萬(wàn)元；乙職工年薪4萬(wàn)元，許多農(nóng)民工還達(dá)不到這一水平，單位將每年為他個(gè)人賬戶打入8000元。單位為工資高的打入的年養(yǎng)老金繳費(fèi)額等于工資低的年薪，這是雪中送炭還是錦上添花？再經(jīng)過(guò)30年至40年的積累和復(fù)利，無(wú)疑是把初次分配的差距大大擴(kuò)展到基本養(yǎng)老保險(xiǎn)這一再分配領(lǐng)域，如前所述，這完全與現(xiàn)階段應(yīng)提高基本社會(huì)保障的公平性、共濟(jì)性南轅北轍。
除了名義“全賬戶”方案與當(dāng)前社會(huì)保障制度應(yīng)提高共濟(jì)性相悖這一方向性錯(cuò)誤外，其方案本身的內(nèi)在邏輯也被許多社會(huì)保障學(xué)者質(zhì)疑。
一是在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)方面，只談瑞典17%名義賬戶的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)視其存在的問(wèn)題。2015年瑞典政府請(qǐng)歐盟專家對(duì)大名義賬戶進(jìn)行診斷，結(jié)論是這一模式還遠(yuǎn)不完善，有待改進(jìn)。我國(guó)的收入分配差距比瑞典高一倍，卻偏要設(shè)計(jì)比瑞典還要大10多個(gè)百分點(diǎn)的名義個(gè)人賬戶，如此不顧及國(guó)情，實(shí)有邯鄲學(xué)步之嫌。
二是設(shè)計(jì)“全賬戶”、“大賬戶”的學(xué)者和支持這一觀點(diǎn)的部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)一方面竭力宣傳“全賬戶”對(duì)職工的激勵(lì)作用，一方面又堅(jiān)決反對(duì)個(gè)人賬戶繼承。如果一種制度設(shè)計(jì)要求職工一生中近三分之一的收入積累額不能繼承，職工在退休前或退休后幾年內(nèi)去世，至少幾百萬(wàn)元的積累都交公了，那人們?yōu)槭裁床话堰@筆錢(qián)存銀行或購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)呢？他們還有參加這一制度的積極性嗎？再說(shuō)，個(gè)人賬戶規(guī)模擴(kuò)大就能提高職工參保的積極性也并沒(méi)有被實(shí)踐證明。包括智利在內(nèi)的所有實(shí)行個(gè)人賬戶改制的南美國(guó)家，十多年來(lái)其職工參保率都是下降的。瑞典實(shí)行名義個(gè)人賬戶后，65歲以前提取退休金的人所占比例，從1999年的10.3%反而上升到2005年的18.1%。對(duì)職工來(lái)說(shuō)，擴(kuò)大個(gè)人賬戶規(guī)模不如提高賬戶利率更有激勵(lì)作用，正如存款利息提高比多存款的激勵(lì)作用大得多。
我們認(rèn)為把現(xiàn)在職工繳納的8%個(gè)人賬戶改為名義賬戶就可以達(dá)到較平穩(wěn)過(guò)渡的效果，如果能將個(gè)人賬戶縮小到5%，則社會(huì)共濟(jì)性還可以進(jìn)一步提高。同時(shí)應(yīng)堅(jiān)決實(shí)施基礎(chǔ)養(yǎng)老金的全國(guó)統(tǒng)籌，推進(jìn)分步式延遲退休年齡，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，加快農(nóng)民工市民化進(jìn)程以擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)。現(xiàn)階段完全沒(méi)有必要大動(dòng)干戈去搞28%的零統(tǒng)籌“全賬戶”，那樣既縮小了職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的共濟(jì)性，又與現(xiàn)制度銜接難度極大。
退休人員繳費(fèi)不是完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要舉措
2016年初，有官員撰文，提出要“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制”。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人則表示，是否實(shí)行退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并未確定。本人認(rèn)為，在實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)，退休人員再繳費(fèi)并非必要舉措。
2011年實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。”這一規(guī)定是依照1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中相關(guān)內(nèi)容寫(xiě)的。《決定》提出建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既可以發(fā)揮統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)功能，解決當(dāng)前老職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，又可以發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累作用，使職工在年輕健康時(shí)為將來(lái)年老多病時(shí)做必要的積累，緩解將來(lái)人口老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。
這說(shuō)明，退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)，是統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷，當(dāng)時(shí)的制度設(shè)計(jì)者就考慮了中國(guó)人口老化的緊迫性，也做了多次人口老化趨勢(shì)及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)分析。從1998年至今，關(guān)于醫(yī)改的各種爭(zhēng)論不絕于耳，但直到2015年并未聽(tīng)說(shuō)過(guò)社會(huì)保障學(xué)界有人否定退休人員不繳費(fèi)的規(guī)定。
為何現(xiàn)在提出要研究職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)問(wèn)題？看來(lái)不是制度不公平，而是職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力增大了。2008年之后，“新醫(yī)改”啟動(dòng)，取得了許多重大進(jìn)展，但也出現(xiàn)了“泛福利化”傾向。一些統(tǒng)籌地區(qū)，沒(méi)有考慮到勞動(dòng)力人口結(jié)構(gòu)的變化及實(shí)際繳費(fèi)水平，過(guò)分?jǐn)U大報(bào)銷范圍，過(guò)快提高報(bào)銷比例，本來(lái)可以為商業(yè)保險(xiǎn)留下發(fā)展空間的一些小概率大病保險(xiǎn)，也納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍。近年來(lái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金雖然在全國(guó)范圍仍有結(jié)余，但許多地方已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)年收不抵支的情況。
《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2014）》提供的數(shù)據(jù)顯示，2014年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)28296萬(wàn)人，比上年增加853萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.1%；比2009年增加6359萬(wàn)人，年平均增長(zhǎng)5.2%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總規(guī)模達(dá)到14735億元，比上年增加1843億元，增長(zhǎng)14.3%；比2009年增加8685億元，年平均增長(zhǎng)19.5%。2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5537億元，比上年增加731億元，增長(zhǎng)15.2%；比2009年增加2876億元，年平均增長(zhǎng)15.8%。
但是這些基金主要積累在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份及其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，同時(shí)108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，主要是老工業(yè)基地和中西部一些地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)年虧空，有的甚至花光了積累。考慮到中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展整體處于轉(zhuǎn)型期，許多省市財(cái)政支出壓力陡然增大的背景，有些人想出讓退休人員再繳納醫(yī)保費(fèi)的主意似乎也在情理之中。問(wèn)題是這一措施能解決問(wèn)題嗎？
首先，退休人員按什么標(biāo)準(zhǔn)繳納？顯然，不可能讓用人單位再按他們6%或8%的退休金繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因?yàn)樗麄円呀?jīng)與單位解除勞動(dòng)關(guān)系了，不是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的“單位人”，而是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的“社會(huì)人”。關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)不能實(shí)行“雙基數(shù)”的問(wèn)題，20年前在鎮(zhèn)江、九江職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)就已經(jīng)討論過(guò)了。那么退休人員最多只能按他們退休金的2%繳費(fèi)，這能起多大作用？退休了個(gè)人所得稅都免除，非增繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又收不了多少，還惹得七八千萬(wàn)退休人員怨聲載道，何苦呢。
其次，當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體結(jié)余，一些統(tǒng)籌地區(qū)收不抵支，是區(qū)域結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為“十二五”規(guī)劃中明確列為國(guó)家基本公共服務(wù)的項(xiàng)目，改革的方向是逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，而基本公共服務(wù)均等化絕不是指某一統(tǒng)籌地區(qū)的均等化，只能是全國(guó)的均等化。在這一大方向下，如果全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，東南沿海地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金將進(jìn)一步結(jié)余，老工業(yè)基地和中西部困難地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金也增收不了多少。如果允許各地根據(jù)各自的基金收支狀況自主確定退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，那么與基本公共服務(wù)均等化的改革方向相悖，也必然進(jìn)一步擴(kuò)大地區(qū)間的收入分配差距。
更重要的是，緩解因老齡化帶來(lái)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力，光開(kāi)源不節(jié)流顯然不夠。2008年開(kāi)始了新一輪醫(yī)改，但至今公立醫(yī)院逐利性質(zhì)基本沒(méi)變，許多省市大建五星級(jí)、六星級(jí)高標(biāo)準(zhǔn)干部病房，醫(yī)療服務(wù)中的誘導(dǎo)性消費(fèi)不降反增。另外，高級(jí)干部醫(yī)療、一般干部醫(yī)療、普通職工醫(yī)療費(fèi)用的支出與增長(zhǎng)情況應(yīng)做結(jié)構(gòu)性分析，不能籠而統(tǒng)之地把醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的原因都?xì)w咎廣大普通職工和退休人員。建議相關(guān)部門(mén)公布我國(guó)醫(yī)療資源和資金在不同群體中使用的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)和人均水平，為職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)支明確主攻方向。保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支平衡的重要因素，應(yīng)包括改變公立醫(yī)院的逐利性、建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度、降低虛高藥品價(jià)格和天價(jià)醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用，以達(dá)到醫(yī)療資源和職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金在不同地區(qū)、不同人群之間的合理均衡使用。
退休職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不是應(yīng)對(duì)人口老齡化的關(guān)鍵，能起到的財(cái)務(wù)作用也十分有限，而帶來(lái)的社會(huì)成本可能很大，應(yīng)當(dāng)慎之又慎。
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